top of page

طلب القبول والموافقة والتعيين

معلومات الوالدين

عيد ميلاد
اليوم
الشهر
السنة
العرق، الجنس، العرق (اختر كل ما ينطبق)
الأم (اختر كل ما ينطبق)
الرضاعة والتغذية (اختر كل ما ينطبق حاليًا)

نوع المضخة/العلامة التجارية:

الناتج لكل جلسة: ___أونصة

حجم الشفة:___مم

ضخ الانزعاج؟

معلومات عن الرضع

تاريخ ميلاد الرضيع
اليوم
الشهر
السنة
معلومات التغذية (حدد كل ما ينطبق حاليًا)

عمر الحمل عند الولادة:

☐ ذكر ☐ أنثى ☐

الوزن عند الولادة: __(رطل/أونصة)

الوزن خلال الأسبوع الثاني: _______ التاريخ: __________

الوزن الحالي: ________ التاريخ: __________

نوع الولادة: ☐ مهبلي

☐ ولادة قيصرية ☐ ولادة طبيعية بعد الولادة القيصرية

المنشأة / المستشفى:

البقاء في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة؟

رباط اللسان/الشفاه؟

عدد مرات الرضاعة الطبيعية في آخر 24 ساعة:

المدة (متوسط الدقائق لكل تغذية):

محتوى الطفل/النوم بين الرضعات:

الزجاجات في آخر 24 ساعة:

أطول فترة زمنية لليوم (ساعات):

الفترة الليلية (ساعات):

الحفاضات المبللة (24 ساعة):

الحفاضات المتسخة (24 ساعة):

Over the last 2 weeks, how often have you been bothered by the following problem? Little interest or pleasure in doing things.
Over the last 2 weeks, how often have you been bothered by the following problem? Feeling down, depressed or hopeless.

يرجى مشاركة

وقت
الوقت
سد
وقت
الوقت
سد
وقت
الوقت
سد
الرجاء اختيار خدمة الرضاعة الطبيعية التي تناسب احتياجاتك الحالية: (يتم شرح أنواع المواعيد في الصفحة السابقة)

أوافق على رعاية الرضاعة: أُدرك أن استشاريي الرضاعة في مختبر WNY Latch يقدمون تقييمًا وتثقيفًا ودعمًا قائمًا على الأدلة للرضاعة. أوافق على فحص الثديين/الصدر، ومراقبة الرضاعة، والتقييم الفموي لطفلي كجزء من عملية الرعاية. أُدرك أن أخصائيات الرضاعة الطبيعية المعتمدات دوليًا لا يُشخّصن أو يصفن الأدوية. أوافق على التواصل مع مُقدّم الرعاية الصحية الخاص بي في حال وجود أي استفسارات طبية. أُصرّح لمختبر WNY Latch بالتواصل مع مُقدّمي الرعاية الصحية حسب الحاجة لتنسيق الرعاية. إذا ذكرتُ طبيب التوليد و/أو طبيب الأطفال الخاص بي، أوافق على مشاركة معلومات الرضاعة ذات الصلة مع هؤلاء المُقدّمين. أوافق على متابعة الاتصال عبر الرسائل النصية أو الهاتف أو البريد الإلكتروني، وأُدرك أنه يُمكن استخدام زيارات الرعاية الصحية عن بُعد عند الاقتضاء.

تم تحديد وضع الرسم. يتطلب الرسم استخدام الماوس أو لوحة اللمس. لإمكانية الوصول إلى لوحة المفاتيح، حدد كتابة أو تحميل.
تاريخ
اليوم
الشهر
السنة

هاتف/رسالة نصية 585-888-1063

البريد الإلكتروني

فيسبوك @WNYLatchLab



combined_footer_white (1).png
bottom of page