Solicitud de admisión, consentimiento y cita

Información para padres

Cumpleaños

Día

Mes

Año

Dirección (Calle, Ciudad, Código Postal)

Información sobre el aparcamiento: Por favor, facilítenos sus datos para que podamos aparcar durante su visita a nuestras instalaciones con nuestra Clínica Móvil de Lactancia.

Detalles adicionales (opcional):

Por favor, proporcione la siguiente información: (copie y pegue la información a continuación en este campo para responder a las preguntas)

Tipo/marca de bomba:

Producción por sesión: ___ onzas

Tamaño de la brida:___mm

¿Molestias al bombear?

Información para bebés

Nombre completo del bebé

Fecha de nacimiento del bebé

Día

Mes

Año

Información sobre la alimentación (seleccione todas las opciones que correspondan)

Lactancia materna en el pecho

Extracción de leche y alimentación con biberón (solo leche materna)

Solo fórmula

Alimentación mixta (leche materna/fórmula)

Sistema de enfermería suplementaria

Alimentación con taza o jeringa

Detalles adicionales (opcional):

Por favor, proporcione la siguiente información: (copie y pegue la información a continuación en este campo para responder a las preguntas)

Edad gestacional al nacer:

☐ Masculino ☐ Femenino ☐

Peso al nacer: __(lbs/oz)

Peso a las 2 semanas: _______ Fecha: __________

Peso actual: ________ Fecha: __________

Tipo de parto: ☐ Vaginal

☐ Cesárea ☐ Parto vaginal después de cesárea (VBAC)

Instalación / Hospital:

¿Estancia en la UCIN?

¿Frenillo lingual/labial?

Por favor, proporcione la siguiente información: (copie y pegue la información a continuación en este campo para responder a las preguntas)

Veces que lactó en las últimas 24 horas:

Duración (minutos promedio por toma):

Contenido del bebé/sueño entre tomas:

Botellas en las últimas 24 horas:

Intervalo de día más largo (horas):

Intervalo nocturno (horas):

Pañales mojados (24 h):

Pañales sucios (24 h):

Si desea que WNY Latch Lab comparta información con sus proveedores de atención médica, por favor, indique su información de contacto a continuación.

Tarjeta de seguro: Tenga en cuenta que actualmente solo aceptamos y facturamos seguros de Aetna y Cigna. Su participación nos ayuda a mantener nuestros servicios comunitarios.

Over the last 2 weeks, how often have you been bothered by the following problem? Little interest or pleasure in doing things.

Over the last 2 weeks, how often have you been bothered by the following problem? Feeling down, depressed or hopeless.

Por favor, indíquenos tres fechas y horas que mejor le convengan. Haremos todo lo posible por ajustarnos a su disponibilidad. Una vez reservada su cita, recibirá una confirmación por mensaje de texto de nuestra oficina.

Tiempo

Horario

HorasMinutos

Tiempo

Horario

HorasMinutos

Tiempo

Horario

HorasMinutos

Por favor, elija el servicio de lactancia que mejor se adapte a sus necesidades actuales: (Los tipos de cita se explican en la página anterior).

Consentimiento para la Atención de Lactancia: Entiendo que las consultoras de lactancia de WNY Latch Lab brindan evaluación, educación y apoyo sobre lactancia basados en evidencia. Doy mi consentimiento para un examen de los senos/tórax, observación de la alimentación y evaluación oral de mi bebé como parte del proceso de atención. Entiendo que las IBCLC no diagnostican ni recetan medicamentos. Acepto contactar a mi médico si tengo alguna inquietud médica. Autorizo a WNY Latch Lab a comunicarse con mis médicos según sea necesario para una atención coordinada. Si incluí a mi obstetra y/o pediatra, doy mi consentimiento para compartir información relevante sobre lactancia con ellos. Doy mi consentimiento para recibir seguimiento por mensaje de texto, teléfono o correo electrónico, y entiendo que se pueden utilizar consultas de telemedicina cuando sea apropiado.

Firma

Modo de dibujo seleccionado. Para dibujar, necesitas un mouse o un panel táctil. Usa la función de accesibilidad del teclado al seleccionar Escribir o Subir.

Teléfono/Mensaje de texto 585-888-1063

Correo electrónico: wnylatchlab@gmail.com

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