Solicitud de admisión, consentimiento y cita
*How did you hear about WNY Latch Lab?
*Etnia, raza, género (seleccione todas las opciones que correspondan)
*Materna (Seleccione todas las opciones que correspondan)
*Lactancia y alimentación
(Seleccione todas las opciones que correspondan)
*Fecha de nacimiento del bebé
*Información sobre la alimentación (seleccione todas las opciones que correspondan)
*Over the last 2 weeks, how often have you been bothered by the following problem? Little interest or pleasure in doing things.
*Over the last 2 weeks, how often have you been bothered by the following problem? Feeling down, depressed or hopeless.
Por favor, indíquenos tres fechas y horas que mejor le convengan. Haremos todo lo posible por ajustarnos a su disponibilidad. Una vez reservada su cita, recibirá una confirmación por mensaje de texto de nuestra oficina.
*Por favor, elija el servicio de lactancia que mejor se adapte a sus necesidades actuales: (Los tipos de cita se explican en la página anterior).
Consentimiento para la Atención de Lactancia: Entiendo que las consultoras de lactancia de WNY Latch Lab brindan evaluación, educación y apoyo sobre lactancia basados en evidencia. Doy mi consentimiento para un examen de los senos/tórax, observación de la alimentación y evaluación oral de mi bebé como parte del proceso de atención. Entiendo que las IBCLC no diagnostican ni recetan medicamentos. Acepto contactar a mi médico si tengo alguna inquietud médica. Autorizo a WNY Latch Lab a comunicarse con mis médicos según sea necesario para una atención coordinada. Si incluí a mi obstetra y/o pediatra, doy mi consentimiento para compartir información relevante sobre lactancia con ellos. Doy mi consentimiento para recibir seguimiento por mensaje de texto, teléfono o correo electrónico, y entiendo que se pueden utilizar consultas de telemedicina cuando sea apropiado.
Modo de dibujo seleccionado. Para dibujar, necesitas un mouse o un panel táctil. Usa la función de accesibilidad del teclado al seleccionar Escribir o Subir.
